【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

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1. 본인은 복지관이「개인정보 보호법」제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 복지관

나. 개인정보수집이용목적: 복지관 사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 복지관이 정한 보존기간 동안

2.  본인은 복지관이 「개인정보 보호법」제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 복지관 사업 수행을 위한 사업지원기관 및 서비스제공기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 복지관 사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 복지관이 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 복지관 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2020년   월    일

성명              (인)

양산시종합사회복지관  귀하